New Patient Form | Body In Balance | Chiropractor Jackson Ms

top of page

Reservar una cita

Body In Balance Healthcare

Cuerpo en Equilibrio Salud

"Tome el control de su salud hoy"

Llame ahora: (601) 376-5636

Hogar
Landing Page
Servicios
chirodelgado
Contáctenos
Galería
Nuevos pacientes
- Formulario de nuevo paciente
Libro en línea
Comercio
Blog
Tarjeta de regalo
Plans & Pricing
More

Use tab to navigate through the menu items.

Archivo #

Gender

Male

Female

Fecha de nacimiento (completado en la oficina)

Número de Seguro Social (completado en la oficina)

Status

Minor

Single

Married

Divorced

Separated

Widowed

Do you have Children?

Yes

No

Seguro Primario

Número de Seguro Social del Asegurado (Completado en oficina)

Fecha de nacimiento (completado en la oficina)

Seguro secundario

Número de Seguro Social del Asegurado (Completado en oficina)

Fecha de nacimiento (completado en la oficina)

Información de cuenta

Persona responsable en última instancia de la cuenta

Número de Seguro Social (completado en la oficina)

Payment Method

Cash

Check

Credit Card

Número de tarjeta de crédito (completado en la oficina)

Exp.

Consent

I hearby authorize assignment of my insurance rights and benefits directly to the provider for services rendered. I fully understand that I am soley responsible for any balance not paid by my insurance company (if offered at this office)

En caso de emergencia

Razón de la visita

Motivo de la visita de hoy

Emergencia

Nueva lesión

vieja lesión

Dolor crónico

Bienestar

Are you in pain?

Yes

No

Rate your pain with the following scale

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Malestar

Intenso

¿Ocurrió su lesión durante?

Trabajar

Deportes/Juego

Accidente Automovilístico

Rutina/Actividad Doméstica

Is your condition getting worse?

Yes

No

Constant

Comes and Goes

¿Su condición interfiere con su (puede seleccionar más de uno)

Trabajar

Dormir

Rutina diaria

Has this or something similar happened in the past?

Yes

No

Utilizando los gráficos corporales adyacentes, encierre en un círculo todas las áreas afectadas

Chiropractic bodt chart

Have you been treated by a Medical Physician for this condition?

Yes

No

Have you been treated by a Chiropractor?

Yes

No

Historia de salud

¿Está tomando alguno de los siguientes medicamentos?

pastillas para los nervios

Analgésicos (incluida la aspirina)

Relajantes Musculares

Anticoagulantes

tranquilizantes

Insulina

Otros)

Desmayos/Convulsiones/Epilespía

Quimioterapia

Soplo cardíaco

Enfermedad venérea

Dolor de cuello frecuente

Fiebre reumática

Problemas de los senos paranasales

Problemas de la espalda baja

Defecto cardiaco congenito

Glaucoma

Hepatitis

Dolores de cabeza severos/frecuentes

Enfisema/Asma

Huesos/articulaciones/implantes artificiales

Prolapso de la válvula mitral

VIH+/SIDA/ARC

Anemia/Diabetes

Tuberculosis

Problemas de riñon

Artritis

¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades, condiciones médicas o procedimientos?

Ataque cardíaco/accidente cerebrovascular

Válvulas artificiales

Herpes

Presión arterial alta/baja

Úlceras/Colitis

Respiración dificultosa

Cirugía cardíaca/marcapasos

Abuso de alcohol/drogas

Problemas psiquiátricos

Cáncer

Do you take Supplements or Vitamins?

Yes

No

Do you exercise?

Yes

No

Do you smoke?

Yes

No

Estas vistiendo

Elevadores de zapatos

Suelas Interiores

Soportes de arco

Are you dieting?

No

Yes

Para mujeres

Are you takng Birth Control?

Yes

No

Are you Pregnant?

No

Yes

Are you Nursing?

Yes

No

Acerca de ti

Información de seguros

Chiropractic and Good Health Symbol

© 2022 Cuerpo en equilibrio Atención médica

Reservados todos los derechos

¡Éxito! Mensaje recibido.

bottom of page